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2018年5月

2018年5月22日 (火)

Fさんへの質問と回答・概略・コメント付き

国立精神・神経医療研究センターFさんへの質問と回答・概略18429フレンズ

 

★が質問。○が回答です。☆はコメント。

 

★私たち「フレンズ」は昨年出された精神保健福祉法「改正」案に反対してきました。精神医療が治安目的に変わってしまうことへの危機感からです。この「改正」案は前国会で廃案になり、今国会にも出てこないことになっています。真偽のほどは分かりませんが、新聞報道では同じ内容の「改正」案が今後出てくることはないように書かれています。

○私も再三厚労省に問い合わせるが、ガイドラインを作る関係で法案が今後どうなるかは重要。「調整中としか言えない」と言われている。内容についても歯切れが悪い。

★その中で、本年3月27日に厚生労働省は、現行法制で出来ることのガイドラインであるとして、措置入院に関するものと、措置入院後の支援に関する2つのガイドラインを出しました。

★市交渉で警察は入れないと約束しているがガイドラインが出たことで守られないのではないかと危惧する。

○「会議」(保健所設置自治体ごとに作る)には警察は本人が了解すれば入ることが出来る。そういうケースは時々あって、本人が希望するときには排除しない。通常想定できない。

☆「本人が希望する」というのと「了解する」というのはまったく違うのにあえて混同している。希望は本人からすること。「了解」は他者が取ること。意図的混同か。

 

★ガイドラインでは警察を「協議の場」(県・政令市)に入れることになっていますが、措置権者は自治体の長であり、措置診察を行うのは精神科指定医です。それらは独立して権限を行使しなくてはならないはずです。ではなぜ、何を警察と協議する必要があるのですか。困難事例、移送等といった例示されていることは全国統一した決め事にしておけばいいのであり、自治体ごとの、医療関係者などが入った協議の場で決める必然性が感じられません。

 これは兵庫県で実際に起きたことなのですが、警察の中でも公安警察が、特定の患者の情報をよこせと精神科医に迫り、半時間も恫喝を加え続けたということがあります。精神科医は医者の守秘義務を盾にして拒否したのですが、恫喝にはかなり参ったそうです。公安警察を相手にした場合まったく「善意」を期待できない。

 三番目に、天皇制と精神しょうがい者の問題です。植樹祭などで天皇が来県するときには、警察は(公安警察の指示の下ですが)精神病院には「危険な者が外出しないように」という圧力をかけます。これに典型的なのは警察と精神しょうがい者の関係は、疑いと監視監督であるということです。

 全体として、ガイドラインは、警察に対して「善意」を期待しすぎていると思います。生活安全課にせよ警察の仕事は人を疑うことです。医療者や保健所とは行動原理が違うのです。ましてや公安警察は「超法規的」に民衆を監視しています。

○現行法では会議に関わった人間は情報を出さないと書いてある。改正法にも書いてある。病院ごとに守秘義務とは何か徹底するしかない。

★医師・看護では守秘義務を期待できるが事務系では期待できない。

○現時点でも圧力はかかっていて、ガイドラインでお墨付きを与えるという危惧ですね。

警察を入れるか入れないかは本人の意向。本人と支援チームの全員が同意しないと警察は入れない。公安警察までも想定していないが警察には訳の分かってくれない人はいる。

☆「公安は想定していなかった」と言いながら検討を加えることはしない。これでは議論が深まらない。

 

○国レベルだと全自治体が入って地域差、文化、資源、慣習の差が反映されない。県ごとにやらないと。県で何をやるかは、警察官通報がやたら多い。本来のケースではないものが多い。医療側と乖離している。協議することで警察官通報が減った自治体がある。

○公安を想定してはいないが、警察が脅しをかけてくることは多くの医師が経験している。突っぱねるしかない。毎回苦労している。悪意は想定しているが、ガイドラインによっては防御できないです。協議の場は生活安全課を想定している。

★協議の場でも具体的ケースは検討する。仮名でなっていても、個別の事例は上がってくる。それは誰かと問われて答えるという懸念がある。

○ご懸念は分かる。しちゃいけないとは言っているがそこが危うい。

★事件性が険しくなると。新聞沙汰になったケースで実際に警察が精神しょうがい者でこの地区に住んでいるのは誰かとリストを上げていてチェックを入れた例がある。警察は持てる情報はすべて使う。洗いざらい出しなさいと言って来る。警察が事務系に言い、事務系が看護に圧力をかけて出せと言った例がある。

○警察との協議はかなりの自治体ですでに協議をやっている。事件性のあるものを持ち込むのは趣旨と違う。いつの時代の話ですかということですよね。そこは全国レベルで協議に持ち込むことが出来る。警察庁は上がった問題点を厚労省と警察庁で協議することになる。他からも上がってくる。警察庁を巻き込めたのは第一歩です。各県警と警察庁の温度差、地域差もある。あげてもらってから改善していくという方向性を考えるしかない。

○警察官通報は措置通報の7割を占めている。警察とは関わらざるを得ない。警察を排除するとかえって良くない。善意を期待しすぎていると言われれば、その通り、善意を期待しています。悪意が入り込んだときは問題点としてあげていく。その繰り返し。

☆悪意のケースはそれ自体は仕方ないこととされてしまう。「今後の参考」にしかならない。犠牲者は損のし損。

 

○入口なので、何でもかでも連れて来られては困る。警察が受診まで援助している自治体もある。自治体との役割分担をしていく。どこまでが警察の仕事でどこまでが自治体の仕事かを意識合わせをする。警察にいかにメンタルヘルスを分かってもらうかは各国共通の問題。

○相模原事件があって法改正というのはないだろう、違うということはある。契機として措置を見てみたら自治体格差があったという問題が出てきた。

法改正で措置の実効性を変えるより、支援をきっちりしようということだった。

★安倍の一声から始まっている。支援ということではなかった。

○首相の考えと現場では乖離がある。あまりに再入院率が高い。1年間で40%が再入院しているのはおかしい。診療報酬の問題がある。地域で入院ではなく住み慣れたところで医療を受けられることが一番の狙い。そこが伝わりにくい。今入院に財源がシフトされていて、外来があまりにも手うすくて、地域医療従事者も数は増えたけど財源は少ない。入院シフトを地域シフトにしていきたい。一つのきっかけとしたい。

○警察がなぜあれほどクローズアップされたのか、私は理解できない。警察官通報のところを警察と協議しましょうとあるけど、退院後支援で警察が関わるというのは想定していない。

それはオプションであって本筋ではない。それが一番最初に出てくるのは違うだろうと。第一義的に目指したのは地域の支援体制の充実なので。警察が先に出るというのが本当に心外で、元々は地域の支援体制があまりにも手うすいし、医療、福祉の契約型サービスで対応しきれないことに自治体が穴埋めをしていく、自治体がサービスを整えていくというのがもともとの趣旨だった。そこを強調してきたつもりだけど警察が入るというところがやたらとクローズアップされてしまい、非常に心外だ。入ることはあるが限定的な話であって、全体のめざす趣旨から考えると小さいことだ。

○地域の資源を付けていく。交付税は付けたけど交付税の使い道は自治体が決めるから、それを精神保健に付けようと自治体に思ってもらわないといけない。

入院の診療報酬を外来に振り分けてもらいたい。小さいけど積み重ねで外来に手厚くしていきたい。入院はいらないとは思わないがこれほどはいらない。医療者はその人が地域に帰った時をイメージしないのが多い。生活者としての環境を病院側が考えないといけない。

その方がセルフケアできるか、金銭管理できるか、家族、地域から聞く。

国会で警察がうんぬんかんぬんとやられちゃったので、ガイドラインにも一行それが本人の同意とか取らなくてはならないとか入れざるを得ない。それだけなんですよ。変な国会答弁が無ければ入らなかったかもしれないが、国会で約束したことはガイドラインにも書いて下さいというお約束で警察のことが入った。

☆警察を入れると書きながら、おかしいのはそれを問題視する方だという理屈をこねる。結局、精神しょうがい者の立場に立つ人ではない。「善意」ぶっている分たちが悪い。

 

★兵庫方式の当事者の意見は聞いたか。

○兵庫では聞いていない。

★兵庫以外では精神の当事者に聞いたのか。

○はい、それでガイドラインの修正をだいぶしてきた。

★精神しょうがい者は自立能力がないということか。

○ガイドラインに余計なおせっかいはやめようと書いている。支援をしないといけない人は一定割合いる。精神しょうがい者がすべからく濃厚なサービスが必要とは思わない。

☆サービスがないことが「自立」と捉えているようだ。支援を受けて自立しているのはおかしいのか。しょうがい者施策の自立概念ではない。しょうがい者が拒否している介護保険の自律概念そのもの。誰の味方かが良く分かる。

 

★三田の事件。両親が理解していない。地域が理解し一体になってやって欲しい。目に見えないしょうがい、変わった行動をとることへの理解が必要。

○地域の人が当たり前と分かったうえでないと理解進まない。両親が相談しようという選択肢、相談したら偏見にさらされると心配する。そこは本質だと思う。

退院して一定期間支援が必要なのに無くて調子悪くなると地域の偏見につながる。変えていける地域もある。接する機会がないと分からない。地域にはいろんな人がいる。

☆これ自体がとんでもない偏見。変なことをしていたら社会が偏見で見るのは仕方ないということを言っている。「暴れない」「奇声を発しない」「おとなしい」「調子が悪くならない」のが「期待される精神しょうがい者の在り方」だと言う訳だ。「善意」の底が知れる。所詮は役人、精神科医の発想に過ぎず、精神しょうがい者の味方では断じてない。ここにガイドラインの本質が現れている。顔を洗って出直してもらうしかない。

なお、三田の件のことですが、この件は精神医療・精神保健体制とはまったく無関係ですので、訂正させていただきます。被害者は知的障害者と県が公式に発表しているそうです。精神しょうがい者なら檻に入れても仕方ない、精神しょうがい者の件なら親に同情が集まるという誤った世論誘導が最初の報道にさいして行われました。その為、その後もこの誤った情報が独り歩きしてしまっています。うっかり、その世論誘導に乗ってしまうところでした。

 

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2018年5月10日 (木)

Fさんとの意見交換会報告(短縮版)

国立精神・神経医療研究センター研究部長・Fさんとの意見交換会報告  2018429フレンズ

 

これは、2018429日に行ったフレンズと国立精神・神経医療研究センター、地域・司法精神医療研究部長・Fさんとの意見交換会の報告です。録音を起こしたものですが、Fさんに確認をとることはしていませんので文責等は編集者にあります。★が質問。○がFさんです。 (フレンズ・髙見元博)

 

★私たち「フレンズ」は昨年出された精神保健福祉法「改正」案に反対してきました。精神医療が治安目的に変わってしまうことへの危機感からです。この「改正」案は前国会で廃案になり、今国会にも出てこないことになっています。真偽のほどは分かりませんが、新聞報道では同じ内容の「改正」案が今後出てくることはないように書かれています。

○私も再三厚労省に問い合わせるが、ガイドラインを作る関係で法案が今後どうなるかは重要。厚労省からは「調整中としか言えない」と言われている。内容についても同じで歯切れが悪い。

★その中で、本年3月27日に厚生労働省は、現行法制で出来ることのガイドラインであるとして、措置入院に関するものと、措置入院後の支援に関する2つのガイドラインを出しました。

★ガイドラインの法的な位置づけについて

「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」については、「この通知は~技術的な助言であることを申し添えます。」と記載されています。「措置入院の運用に関するガイドライン」においては、「本通知は~処理基準であることを申し添えます。」と記載されています。地方自治法の条文の意味がよく分かりません。「助言」「処理基準」と言いますが、これは自治体に対して何らかの強制力があるものなのでしょうか?

○強制力はないからそれに副(そ)わないからといって罰則はない。参照して全国基準として踏まえて検討してくださいというもの。最大公約数的な基準を示すもの。参照して自治体ごとのガイドラインを作るための参考資料というもの。

助言――こうした方がいいですよ。絶対やらないといけないものでないがお勧め。

処理基準――これが標準ですよというメルクマール。精神保健福祉法詳解という条文解釈の載った分厚い本があるがそれを補完するもの。

★助言というのは弱い感じだけど、処理基準は脅しですよね。指定医の資格剥奪のような圧力のかけ方という国の技がある。

○今回のガイドラインはこれに従わなかったらという強制力はないが、自治体に対する指導ではある。どこまで守るべきかは厚労省にはその都度話をしていて強制力はないと。現行否定はしない、現状追認は良くない、そこのせめぎ合いは難しい。今のマンパワーでは回らない。ガイドラインを作った研究班で、自治体からの意見を聞く窓口を作って厚労省に返し、自治体にも返していく。Q&Aを作る。厚労省の公式見解で回答いただくようにお願いしている。これは急いでいる。

○東京は例外的になる。これは東京ではできないと言われている。東京の意見を取り入れていたら地方では通用しない。都会モデルは良くない。東京は措置の4分の1を占めるから無視できないけど、東京は特殊過ぎる。

○以前からやっていたところにヒヤリングをした。所沢市、岡山市など。運用に関して精神衛生法以来60年、措置は変っていない。地方に任されてきた。標準を示し、絶対的にではない方針を示したから、必ず不具合が生じるから、課題を地方から吸い上げ、早い段階で改善するプロセスがないと破綻する。

地域でちゃんと支援した方がいい方は居て、あるものは提供できるようにする。いらないお世話という人はいる。団体よりピアの方たちから意見を聞いた。

★市交渉で警察は入れないと約束しているがガイドラインが出たことで守られないのではないかと危惧する。

○「会議」には警察は本人が了解すれば入ることが出来る。本人が希望するときには排除しない。そういうケースは時々ある。通常想定できない。例外。

★ガイドラインでは警察を「協議の場」に入れることになっていますが、措置権者は自治体の長であり、措置診察を行うのは精神科指定医です。それらは独立して権限を行使しなくてはならないはずです。ではなぜ、何を警察と協議する必要があるのですか。困難事例、移送等といった例示されていることは全国統一した決め事にしておけばいいのであり、自治体ごとの、医療関係者などが入った協議の場で決める必然性が感じられません。

 日弁連が法改正の「代表者会議」、今回は「協議の場」に相当するものですが、に警察を入れることに関連して、警察と医療関係者保健所などが「顔の見える関係になり情報提供を断りにくくなる」という趣旨のことを言われています。

 警察の中でも公安警察が、特定の患者の情報をよこせと精神科医に迫り、何十分も恫喝を加え続けたということがあります。精神科医は医者の守秘義務を盾にして拒否したのですが、恫喝にはかなり参ったそうです。この事例のように公安警察を相手にした場合まったく「善意」を期待することはできないのです。ガイドラインでは、警察の「悪意」を想定しているようには読めません。

 植樹祭などで天皇が来県するときには、警察は(公安警察の指示の下ですが)精神しょうがい者に対する弾圧を加えます。精神病院には「危険な者が外出しないように」という圧力をかけます。地域の精神しょうがい者は監視されます。

 全体として、ガイドラインは、警察に対して「善意」を期待しすぎていると思います。生活安全課にせよ警察の仕事は人を疑うことです。医療者や保健所とは行動原理が違うのです。警察に付け入るスキを与えてはならないというくらいに、警戒心を持って接するべきだと思っています。

○現行法では会議に関わった人間は情報を出さないと書いてある。改正法にも書いてある。病院ごとに守秘義務とは何か徹底するしかない。

★医師・看護では守秘義務が法的に課され期待できるが事務系では期待できない。

○行政職員は警察から言われた場合のガードは弱いですね。

★警察から精神科病院にも患者の名簿を出せと言って来ている。

○現時点でも圧力はかかっていて、ガイドラインでお墨付きを与えるという危惧ですね。警察を入れるか入れないかは本人の意向。本人と支援チームの全員が同意しないと警察は入れない。研究班で、警察の入るメリットはあるがデメリットもあるのでどうガードするかは話題になった。公安警察までも想定していないが警察には訳の分かってくれない人はいる。この公安警察の動きは前時代的で現代でこんなことがあるのかと。制度を作る時は性悪説を考えないといけない。精神医療は搾取の歴史ですから。

○国レベルだと全自治体が入って地域差、文化、資源、慣習の差が反映されない。県ごとにやらないと。県で何をやるかは、警察官通報がやたら多い。本来のケースではないものが多い。医療側と乖離している。協議することで警察官通報が減った自治体がある。困難事例は児相が関わったり、移送に関しては自治体ごとに運用差がある。移送して措置ではなかった場合、その場その場の判断でやっている。そこを決めたい。一回決めたらそれっきりでなく、人が変わるのでその度に確認していくことが必要。理想論だと言われてしまうが「顔の見える関係」だからと言って本人の了解をとらずに情報を流していいものではない。職業倫理にもとることだ。危険性は確かに増すだろう。医療者も人間なので気を許すことは無いとは言い切れないけど、やってはいけないことです。協議の場は生活安全課を想定している。協議の場には県レベルの人が出てくる。県警と県の医療課を想定している。群馬県では警察と協議しているが個々のケースではない。

★協議の場でも具体的ケースは検討する。仮名でなっていても、個別の事例は上がってくる。それは誰かと問われて答えるという懸念がある。

○ご懸念は分かる。しちゃいけないとは言っているがそこが危うい。

★実際に新聞沙汰になった事件で、警察がこの地区に住んでいる精神しょうがい者は誰かリストを出せとチェックを入れてきた例がある。事件が険しくなると警察は情報を全て取ろうとする。洗いざらい出せと言って来る。それで警察対応する病院の事務系が看護部に圧力をかけて情報を出せと迫った例がある。

○いつの時代の話ですかということですよね。そこは全国レベルで協議に持ち込むことが出来る。上がった問題点を厚労省と警察庁で協議することになる。警察庁を巻き込めたのは第一歩です。各県警と警察庁の温度差、地域差もある。あげてもらってから改善していくという方向性を考えるしかない。

○警察官通報は措置通報の7割を占めている。警察とは関わらざるを得ない。警察を排除するとかえって良くない。善意を期待しすぎていると言われれば、その通り、善意を期待しています。悪意が入り込んだときは問題点としてあげていく。どこまでが警察の仕事でどこまでが自治体の仕事かを意識合わせをする。警察にいかにメンタルヘルスを分かってもらうかは各国共通の問題。バンクーバーでは警察をアウトリーチに入れている。メンタルヘルスを分かっている警察を増やす。出来るだけ短いスパンでガイドラインは改正する。問題点を挙げて欲しい。

【天皇植樹祭の時、警察が外出させるなと言って来て】

○それで外出しなかったんですか。

★医師には圧力はなかったので、うちの病院ではそういうことはなかった。病院の事務方に文書ではなく電話で外出させるなと言って来た。

○大問題ですよね。信じられないけど。精神科病院で信じられない処遇をしているところもあるから。だからこそ警察を警戒することは分かる。警察には精神しょうがいのことを分かった上で適切な対応をして欲しい。権力を持っているからこそ話をして精神しょうがい者を危険視している誤った認識をどの地方でも。

○悪意の病院と悪意の警察が結託したら恐ろしい話ですけど。現代でも起こりうる。相模原事件があって法改正というのはないだろう、違うということはある。契機として措置を見てみたら自治体格差があったという問題が出てきた。法改正で措置の実効性を変えるより、支援をきっちりしようということだった。

○あまりに再入院率が高い。1年間で40%が再入院しているのはおかしい。地域で入院ではなく住み慣れたところで医療を受けられることが一番の狙い。今入院に財源がシフトされていて、外来があまりにも手うすくて、地域医療従事者も数は増えたけど財源は少ない。入院シフトを地域シフトにしていきたい。

○警察がなぜあれほどクローズアップされたのか、私は理解できない。警察官通報のところを警察と協議しましょうとあるけど、退院後支援で警察が関わるというのは想定していない。それはオプションであって本筋ではない。それが一番最初に出てくるのは違うだろうと。警察が入るというところがやたらとクローズアップされてしまい、非常に心外だ。グレーゾーン事例は検討途中ですし、警察が入らないといけないのはどういう場面で、どう運用していくかは次の話なんです。ガイドラインにも書いていない。病院だけが治療の場ではないので、そのあと地域で支援しましょうというのは当たり前。それができていない日本で地域もちゃんとしましょうよと意識付けるのが、今回のガイドラインの一番の狙い。研究班の中では、運用はともかく、退院後支援で警察をどうするという話は出ていない。

地域の資源を付けていく。交付税は付けたけど交付税の使い道は自治体が決めるから、それを精神保健に付けようと自治体に思ってもらわないといけない。入院の診療報酬を外来に振り分けてもらいたい。小さいけど積み重ねで外来に手厚くしていきたい。入院はいらないとは思わないが今ほどはいらない。その方がセルフケアできるか、金銭管理できるか、家族、地域から聞くことが必要。

○国会で警察がうんぬんかんぬんとやられちゃったので、ガイドラインにも一行それが本人の同意とか取らなくてはならないとか入れざるを得ない。それだけなんですよ。変な国会答弁が無ければ入らなかったかもしれないが、国会で約束したことはガイドラインにも書いて下さいというお約束で警察のことが入った。

★精神しょうがい者は自立能力がないということか。

○ガイドラインに余計なおせっかいはやめようと書いている。支援をしないといけない人は一定割合いる。精神しょうがい者がすべからく濃厚なサービスが必要とは思わない。

★埼玉県の試行事業についてご存知のことがあればお教えください。

○埼玉県は通知に合わせてガイドラインを作った。直接は関知していない。情報は知っている。所沢市には診療で入っているので、そこを通じても知っている。

★警察との関係で、教育・研修が必要だと思うが。

○研修はやっていくつもりです。全国レベルでは県警2人ずつだけなので浸透しない。各地で研修会をやって行かないといけない。

★三田の事件。両親が理解していない。地域が理解し一体になってやって欲しい。目に見えないしょうがい、変わった行動をとることへの理解が必要。

○地域の人が当たり前と分かったうえでないと理解進まない。両親が相談しようという選択肢、相談したら偏見にさらされると心配する。そこは本質だと思う。

退院して一定期間支援が必要なのに無くて調子悪くなると地域の偏見につながる。接する機会がないと分からない。地域には色んな人がいるという風にならないと。

★日本の精神病院は多いのか。

○非常に多い。歴史的なことがありすぐに改善できない。医療経営の面でも工夫して上手くやっているところもある。医療経済的に外来シフト、地域支援に金が使われないといけない。

★精神医療の財源の95%は入院に使われているというが。

○今はもうちょっとですが極端ですよ。

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2018年5月 6日 (日)

国立精神・神経医療研究センターFさんとの意見交換会報告

国立精神・神経医療研究センターFさんへの質問と回答  2017429フレンズ

(ロングバージョン)

 

これは、2018429日に行った兵庫県精神障害者連絡会・フレンズと国立精神・神経医療研究センターFさんの意見交換会の報告です。録音を起こしたものですが、講演会などと違いFさんに確認をとることはしていません。ですので文責等は編集者にあります。Fさんの発言はできるだけ起こしていますが、質問については大幅に割愛しています。またできるだけ多くのことを聞きたかったので、個々の間違った意見にも突っ込んでいない場合があります。                           (フレンズ・髙見元博)

★が質問。○が回答です。

 

★はじめに

私たち「フレンズ」は昨年出された精神保健福祉法「改正」案に反対してきました。精神医療が治安目的に変わってしまうことへの危機感からです。この「改正」案は前国会で廃案になり、今国会にも出てこないことになっています。真偽のほどは分かりませんが、新聞報道では同じ内容の「改正」案が今後出てくることはないように書かれています。

 

○私も再三厚労省に問い合わせるが、ガイドラインを作る関係で法案が今後どうなるかは重要。「調整中としか言えない」と言われている。内容についても歯切れが悪い。

 

★その中で、本年3月27日に厚生労働省は、現行法制で出来ることのガイドラインであるとして、措置入院に関するものと、措置入院後の支援に関する2つのガイドラインを出しました。

これに関して、髙見が厚労省の紹介で国立精神・神経医療研究センターにメールで質問を送り、Fさんからお答えをいただきました。(資料別紙)

再度の質問をしたところメールでは意図が伝わりにくいので直接会って話をしたいということで、フレンズ例会に来ていただくことになりました。今日はフレンズもいつものメンバーに加えSさんにも来ていただいています。これは質問に出てくる精神科医の当事者だからです。フレンズメンバーはSさんに遠慮する必要はありませんのでよろしくお願いします。

 

★Fさんの現在のお立場について

(1) Fさんの御所属は、2017年度までは、「国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 社会復帰研究部」において部長を務めておられたと認識していますが、ご経歴など教えていただければ幸いです。

(2)現在の役職として、「地域・司法精神医療研究部長」とのことですが、研究課題などが変わったのでしょうか。

 また、「地域・司法精神医療研究部」とは、どのような研究を行う部署なのでしょうか。

 

○山口県出身。生保のため防衛医大へ。13年半防衛精神科医官。アウトリーチなどもしていた。埼玉県立大教員6年などを経て現職。今年26年目。研究職だが地域へ出て往診もする。地域医療を中心とした研究をしている。

○研究部門の組織編成で11から9部門に。司法精神医学研究部(医療観察法と精神鑑定を研究)がなくなり、地域と司法を並べた部へ再編した。

国立武蔵が名前を変えた。

 

★(3)ガイドラインによれば、「今般、「精神障害者の地域生活支援を推進する政策研究」(研究代表者:国立研究開発法人精神・神経医療研究センター 藤井千代)における検討内容を踏まえ、「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」を別添のとおり取りまとめ」たとあります。

 藤井さんたちがまとめられた研究論文と厚労省の障害保健福祉部長から出された2つのガイドラインはほぼ同じものと考えて良いのでしょうか?文章における相違点はありますか。

 

○ほとんど一緒です。「おわりに」と他にも課題があり、このガイドラインではその課題に応えられないと書いているところは削除された。行政文書の言葉尻になっている。研究報告書は6月頭には公表される予定。

 

★ガイドラインの法的な位置づけについて

「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドライン」については、「この通知は、地方自治法(昭和22年法律第67号)第245条の4第1項の規定に基づく技術的な助言であることを申し添えます。」と記載されています。

 「措置入院の運用に関するガイドライン」においては、「本通知(Ⅲ4、Ⅳ11、Ⅷ及びⅨを除く。)は地方自治法(昭和22年法律第67号)第245条の9第1項及び第3項の規定による処理基準であることを申し添えます。」と記載されています。

 そこでお尋ねします。

地方自治法の条文の意味がよく分かりません。地方自治体と国は対等な立場だと思います。私たちは地方自治体と日常的にお話をするわけですが、自治体の意図を越えて国が「命令する」「指示する」ことはできないと思います。「助言」「処理基準」と言いますが、これは自治体に対して何らかの強制力があるものなのでしょうか?それとも「助言」「処理基準」だから自治体は無視してもかまわないものなのでしょうか?

また、この二つのガイドラインに法的な位置づけの違いがあるのでしょうか。あるならば、その相違点を教えてください。

 

○強制力はないからそれに副(そ)わないからといって罰則はない。参照して全国基準として踏まえて検討してくださいというもの。説明会でも自治体からもこの通りやらないといけないのかと質問が出た。最大公約数的な基準を示すもの。参照して自治体ごとのガイドラインを作るための参考資料というもの。

助言――こうした方がいいですよ。絶対やらないといけないものでないがおすすめ。

処理基準――これが標準ですよというメルクマール。精神保健福祉法詳解という条文解釈の載った分厚い本があるがそれを補完するもの。

 

★助言というのは弱い感じだけど、処理基準は脅しですよね。指定医の資格剥奪のような圧力のかけ方、国の技がある。資格を与える与えないという強力な指導力があるのでは。

 

○今回のガイドラインはこれに従わなかったらという強制力はないが、自治体に対する指導ではある。どこまで守るべきかは厚労省にはその都度話をしていて強制力はないと。

自治体で違うところはすぐに全国統一にはできない。現行否定はしない、現状追認は良くない、そこのせめぎ合いは難しい。

強力なお勧めではある。改善もしないのは良くない、基本的にはやってください。努力義務というバランス難しい。

今のマンパワーでは回らない。ガイドラインを作った研究班で、自治体からの意見を聞く窓口を作って厚労省に返し、自治体にも返していく。Q&Aを作る。厚労省の公式見解で回答いただくようにお願いしている。今回は急いでいる。

○東京は例外的になる。これは東京ではできないと言われている。東京の意見を取り入れていたら地方では通用しない。都会モデルは良くない。東京は措置の4分の1を占めるから無視できないけど、東京は特殊過ぎる。

以前からやっていたところにヒヤリングをした。所沢市、岡山市など。

全国に出す場合最大公約数的たたき台に近いこと。運用に関して精神衛生法以来60年、措置は変っていない。地方に任されてきた。標準を示し、絶対的にではない方針を示したから、必ず不具合が生じるから、課題を地方から吸い上げ、早い段階で改善するプロセスがないと破綻する。

ガイドラインは法改正には関わらないので逐条解説で示されていないところのものを示した。

 

★東京では退院後のフォローができない。保健所、警察に丸投げするのではないか。

 

○保健所、警察に投げることは想定していない。警察は支援者ではない。東京の入院者には周辺の人もいる。自治体が入ることで、周辺、埼玉県、千葉、神奈川などとの連携。埼玉は30年度から行うので話が通りやすくなっている。

丸投げのケースはガイドラインでもクリアしきれないところはある。

議論の過程では問題点はたくさん出てきた。どの自治体かとは書けなかったが、報告書の中では書いている。全体で見れるように公表する。

地域でちゃんと支援した方がいい方は居て、あるものは提供できるようにする。いらないお世話という人はいる。書類を整えるためにガイドラインが使われることは本意ではない。

全国「精神病」者集団のKさんとは会うことはある。団体よりピアの方たちから意見を聞いた。

「措置入院のガイドライン」は本来的に強制力はない。指導の根拠にはなる。

 

★市交渉で警察は入れないと約束しているがガイドラインが出たことで守られないのではないかと危惧する。

 

○「会議」には警察は本人が了解すれば入ることが出来る。そういうケースは時々あって、本人が希望するときには排除しない。通常想定できない。

私の父が精神しょうがい者で家を出てしまい警察が連れて来てくれるのを繰り返していて事情を知ってもらっていて、地域で暮らしていた。警察がまるっきり支援の手助けにならないとも言えない。例外。

 

★ガイドラインでは警察を「協議の場」に入れることになっていますが、措置権者は自治体の長であり、措置診察を行うのは精神科指定医です。それらは独立して権限を行使しなくてはならないはずです。ではなぜ、何を警察と協議する必要があるのですか。困難事例、移送等といった例示されていることは全国統一した決め事にしておけばいいのであり、自治体ごとの、医療関係者などが入った協議の場で決める必然性が感じられません。

★以下はメールでお送りした質問です。今日のメインの質問です。

 日弁連が法改正の「代表者会議」、今回は「協議の場」に相当するものですが、に警察を入れることに関連して、警察と医療関係者保健所などが「顔の見える関係になり情報提供を断りにくくなる」というような趣旨のことを言われています。また都道府県ごとに協議会を作るより一カ所で協議した方が合理的だというようなことも言っています。もちろんこれは法改正の批判として言われたことでありガイドラインについて言ったことではありません。それを踏まえても、ではガイドラインはこの日弁連の批判に対しどう対応しているのかという点は、どうお考えですか?

 

 これは兵庫県で実際に起きたことなのですが、警察の中でも公安警察が、特定の患者の情報をよこせと精神科医に迫り、半時間も恫喝を加え続けたということがあります。精神科医は医者の守秘義務を盾にして拒否したのですが、恫喝にはかなり参ったそうです。ガイドラインで「会議」に例外的にでも警察が入っていいことになっています。また「協議の場」には警察が入ります。警察の中でも生活安全課を想定した場合にあっても「善意」を前提にすることは甘過ぎる期待でしょう。しかもこの事例のように公安警察を相手にした場合まったく「善意」を期待することはできないのです。公安警察は「超法規的」にでも情報収集しており民衆を監視監督し刃向わないようにするのが仕事です。ガイドラインではこのような公安警察が関与するというケースを想定されていますか?ガイドラインを読む限りでは、警察の「悪意」を想定しているようには読めません。この点はいかがですか?

 

 三番目に、天皇制と精神しょうがい者の問題です。植樹祭などで天皇が来県するときには、警察は(公安警察の指示の下ですが)精神しょうがい者に対する弾圧を加えます。精神病院には「危険な者が外出しないように」という圧力をかけます。社会で暮らしている、天皇制に沿わない精神しょうがい者には入院させられない場合は警察の監視が付きます。これに典型的なのは警察と精神しょうがい者の関係は、疑いと監視監督であるということです。これも私の体験と親しい精神科医が経験したことを含めて兵庫県で実際に起きたことです。

 

 全体として、ガイドラインは、警察に対して「善意」を期待しすぎていると思います。生活安全課にせよ警察の仕事は人を疑うことです。医療者や保健所とは行動原理が違うのです。ましてや公安警察は「超法規的」に民衆を監視しています。私は警察に付け入るスキを与えてはならないというくらいに、警戒心を持って接するべきだと思っています。この精神しょうがい者の感覚とガイドラインの乖離をどうお考えですか?

 

以上の4点について、お考えをお聞かせください。これは特殊な立場ではなく、兵庫県で患者会運動をしていたら実際に起きたことを前提とした質問ですので、よろしくお願いいたします。

 

○現行法では会議に関わった人間は情報を出さないと書いてある。改正法にも書いてある。病院ごとに守秘義務とは何か徹底するしかない。

違法薬物のケースで公務員としての義務より守秘義務を優先してかまわないことになっている。

 

★医師・看護では守秘義務を期待できるが事務系では期待できない。

 

○行政職員は警察から言われた場合のガードは弱いですね。

 

★兵庫県でも名簿を流したという例があった。簡単に協力する。

 

○現時点でも圧力はかかっていて、ガイドラインでお墨付きを与えるという危惧ですね。

警察を入れるか入れないかは本人の意向。本人と支援チームの全員が同意しないと警察は入れない。

研究班で、警察の入るメリットはあるがデメリットもあるのでどうガードするかは話題になった。

公安警察までも想定していないが警察には訳の分かってくれない人はいる。

この公安警察の動きは前時代的で現代でこんなことがあるのかと。

制度を作る時は性悪説を考えないといけない。精神医療は搾取の歴史。ガイドラインで不具合が出たらただちに修正しないといけない。

○国レベルだと全自治体が入って地域差、文化、資源、慣習の差が反映されない。県ごとにやらないと。

県で何をやるかは、警察官通報がやたら多い。本来のケースではないものが多い。医療側と乖離している。協議することで警察官通報が減った自治体がある。

困難事例、児相が関わったり、移送に関しては自治体ごとに運用差がある。移送して措置ではなかった場合、その場その場の判断でやっている。そこを決めたい。一回決めたらそれっきりでなく、人が変わるのでその度に確認していくことが必要。

理想論だと言われてしまうが「顔の見える関係」だからと言って本人の了解をとらずに情報を流していいものではない。産業医の場合もそうだ。職業倫理にもとることだ。危険性は確かに増すだろう。医療者も人間なので気を許すことは無いとは言い切れないけど、やってはいけないことです。

公安を想定してはいないが、警察が脅しをかけてくることは多くの医師が経験している。突っぱねるしかない。毎回苦労している。悪意は想定しているが、ガイドラインによっては防御できないです。

協議の場は生活安全課を想定している。協議の場には県レベルの人が出てくる。県警と県の医療課を想定している。群馬県では警察と協議しているが個々のケースではない。

 

★協議の場でも具体的ケースは検討する。仮名でなっていても、個別の事例は上がってくる。それは誰かと問われて答えるという懸念がある。

 

○ご懸念は分かる。しちゃいけないとは言っているがそこが危うい。

 

★事件性が険しくなると。新聞沙汰になったケースで実際に精神しょうがい者でこの地区に住んでいるのは誰かとリストを上げていてチェックを入れた例がある。警察は持てる情報はすべて使う。洗いざらい出しなさいと言って来る。

 

○協議会で議論することではない。警察との協議はかなりの自治体ですでに協議をやっている。協議会の趣旨とは違う。事件性のあるものを持ち込むのは趣旨と違う。無茶な話ですよね。

 

★医師の感覚ではできない。事務系が看護に圧力をかけて出せと言った例がある。

 

○いつの時代の話ですかということですよね。そこは全国レベルで協議に持ち込むことが出来る。警察庁は上がった問題点を厚労省と警察庁で協議することになる。他からも上がってくる。警察庁を巻き込めたのは第一歩です。各県警と警察庁の温度差、地域差もある。あげてもらってから改善していくという方向性を考えるしかない。

埋もれてしまって真正面から議論されない。今後課題に関しては蓋をしない。出していく。

○警察官通報は措置通報の7割を占めている。警察とは関わらざるを得ない。警察を排除するとかえって良くない。善意を期待しすぎていると言われれば、その通り、善意を期待しています。悪意が入り込んだときは問題点としてあげていく。その繰り返し。

入口なので、何でもかでも連れて来られては困る。警察が受診まで援助している自治体もある。自治体との役割分担をしていく。どこまでが警察の仕事でどこまでが自治体の仕事かを意識合わせをする。

警察にいかにメンタルヘルスを分かってもらうかは各国共通の問題。

力になる人が増えて欲しい。

バンクーバーでは警察をアウトリーチに入れているのは極端だが、メンタルヘルスを分かっている警察を増やす。

出来るだけ短いスパンでガイドラインは改正する。問題点を挙げて欲しい。

 

★天皇制は警察の中でも特別な位置づけのようだ。

 

○それで外出しなかったんですか。

 

★医師には圧力はなかったのでそういうことはない。病院の事務方に文書ではなく電話で外出させるなと。

 

○大問題ですよね。信じられないけど。精神科病院で信じられない処遇をしているところもあるから。

時々、病院にいってびっくりすることがある。

だからこそ警察を警戒することは分かる。

警察には精神しょうがいのことを分かった上で適切な対応をして欲しい。権力を持っているからこそ話をして精神しょうがい者を危険視している誤った認識をどの地方でも。

 

★公的な偉い会議ではあまり話したくない人が出てくる。善意の警官だけを想定すると公的な所に出てくる公安的な警察が出て来られると全然違う風になりそう。

 

○まったくそういう場を持たないより、場を持ってかえていく。一歩を踏み出さないといけない。ガイドライン作成には田中先生にも協力いただいた。(兵庫こころの医療センター長)

対警察では嫌な思いをした先生は多い。話す場を持たなければ始まらない。

問題点は上げていく。

各自治体で警察との関係にも工夫している。

 

★悪意の医療機関もある。

 

○悪意の病院と悪意の警察が結託したら恐ろしい話ですけど。

そこは、過去の話ではなくブラックボックスがある。現代でも起こりうる。そういう意見は上ってきやすいように、国の標準ですよと出したことで話しやすくなると思う。

相模原事件があって法改正というのはないだろう、違うということはある。契機として措置を見てみたら自治体格差があったという問題が出てきた。

法改正で措置の実効性を変えるより、支援をきっちりしようということだった。

 

★安倍の一声から始まっている。支援ということではなかった。

 

○首相の考えと現場では乖離がある。あまりに再入院率が高い。1年間で40%が再入院しているのはおかしい。診療報酬の問題がある。

地域で入院ではなく住み慣れたところで医療を受けられることが一番の狙い。そこが伝わりにくい。今入院に財源がシフトされていて、外来があまりにも手うすくて、地域医療従事者も数は増えたけど財源は少ない。入院シフトを地域シフトにしていきたい。一つのきっかけとしたい。

警察がなぜあれほどクローズアップされたのか、私は理解できない。警察官通報のところを警察と協議しましょうとあるけど、退院後支援で警察が関わるというのは想定していない。

 

★想定していなくても予想はできた。

 

○それはオプションであって本筋ではない。それが一番最初に出てくるのは違うだろうと。第一義的に目指したのは地域の支援体制の充実なので。

警察が先に出るというのが本当に心外で、元々は地域の支援体制があまりにも手うすいし、医療、福祉の契約型サービスで対応しきれないことに自治体が穴埋めをしていく、自治体がサービスを整えていくというのがもともとの趣旨だった。

そこを強調してきたつもりだけど警察が入るというところがやたらとクローズアップされてしまい、非常に心外だ。入ることはあるが限定的な話であって、全体のめざす趣旨から考えると小さいことだ。

 

★印象は大きい。今回は外しておいて、警察は10年後くらいにすれば当事者は安心してサービス受けられる。

 

○グレーゾーン事例は検討途中ですし、警察が入らないといけないのはどういう場面でどう運用していくかは次の話なんです。ガイドラインにも書いていない。

イギリスだったら強制入院の後は支援するというのは出ているけど、当たり前のこと。

病院だけが治療の場ではないので、そのあと地域で支援しましょうというのは当たり前。それができていない日本で地域もちゃんとしましょうよと意識付けるのが、今回のガイドラインの一番の狙い。

研究班の中では、運用はともかく、退院後支援で警察をどうするという話は出ていない。

退院したらすごく薄くなる。地域の支援が手うすい。

 

★そこで出てくるのが警察。

 

○地域の資源を付けていく。交付税は付けたけど交付税の使い道は自治体が決めるから、それを精神保健に付けようと自治体に思ってもらわないといけない。

入院の診療報酬を外来に振り分けてもらいたい。

小さいけど積み重ねで外来に手厚くしていきたい。

入院はいらないとは思わないがこれほどはいらない。

根拠となるものを出して地域に回す。

医療者はその人が地域に帰った時をイメージしないのが多い。

生活者としての環境を病院側が考えないといけない。

その方がセルフケアできるか、金銭管理できるか、家族、地域から聞く。

国会で警察がうんぬんかんぬんとやられちゃったので、ガイドラインにも一行それが本人の同意とか取らなくてはならないとか入れざるを得ない。それだけなんですよ。変な国会答弁が無ければ入らなかったかもしれないが、国会で約束したことはガイドラインにも書いて下さいというお約束で警察のことが入った。

 

★兵庫方式の当事者の意見は聞いたか。

 

○兵庫では聞いていない。

 

★兵庫以外では。

 

○はい、それでガイドラインの修正をだいぶしてきた。

 

★精神しょうがい者は自立能力がないということか。

 

○ガイドラインに書いているが、余計なおせっかいはやめようと書いている。支援をしないといけない人は一定割合いる。精神しょうがい者がすべからく濃厚なサービスが必要とは思わない。

 

★「措置入院の運用に関するガイドライン」について

(1)「3.一次診察と二次診察の運用」の記述において、「措置診察を行う2名の指定医が被通報者を診察する際に、一次診察と二次診察を分けて行うか同時に行うかについては、いずれの運用でも差し支えない。」と記載されています。

 同時に診察を行う場合、指定医それぞれの独立した判断ができるのかどうか、疑問に思われます。

 

○逐条解説に書かれていることそのまま。東京都は同時。判定は別々にやる。結果が違うことはある。本人負担が少ないのがメリット。

 

★兵庫は同時が多い。本人負担が少ないというのは後付けの便利な説明だ。行政職員の負担が少ないからだ。グレーゾーンを合わせやすく措置になる傾向がある。

 

○本人が移動しなくて良くて別々の診断がベストだ。埼玉県は移動時間が大きい。患者負担が大きい。ガイドラインではどちらがどうと書ききれなかった。

 

★(2)「地域の関係者による協議の場」の記載の中で、「各都道府県等において、地域の精神保健医療福祉体制等について協議する既存の会議体がある場合は、当該会議体を協議の場として位置付け、当該会議体にその役割を担わせることとして差し支えない。」とあります。

 ここで念頭に置かれているのは、精神保健福祉法第九条における「地方精神保健福祉審議会」ということでしょうか。

 そのほかにも、想定されている「会議体」はありますか。

 また埼玉県の試行事業についてご存知のことがあればお教えください。

 

○地域によって話し合いの場があれば活用して差し支えない。救急の話し合い場がある。そこに関係者を増やす。自立支援協議会精神科部会があればそこでも良い。会議を増やすと自治体の負担が大きい。

埼玉県は通知に合わせてガイドラインを作った。直接は関知していない。埼玉の人は研究協力者に入っているので、情報は知っている。所沢市には診療で入っているので、そこを通じて知っている。

 

★その他

 措置入院の運用の仕方については、自治体間でかなり違う運用が行われていると聞きます。東京のように、精神科救急を措置入院で行っている自治体もあります。

 このような自治体間の運用の違いについて、どのようにお考えでしょうか。

 

○東京は緊急措置を乱発している。他自治体と違う運用。緊急措置と精神科救急はイコールではないので良いとは思っていない。ドラスティックに変えると混乱する。通報がやたら多いのでシスティマティックに動かないと受ける病院がない。夜間救急は都立が受ける。緊急措置と決めておかないと回しきらない。

医療費は外国人が多いのでとりっぱぐれはある。本来の運用とは外れるので是正が必要。

 

★用意した質問は以上です。そのほかの質問があればよろしくお願いします。

★警察との関係で、教育・研修が必要だと思うが

○研修はやっていくつもりです。全国レベルでは県警2人ずつで浸透しない。各地で研修会をやって行かないといけない。

不十分ということは分かっている。第一歩として良い方向に行かないと仕方ない。

本人の意思が第一。

病院は入院だけでなく地域を見て欲しい。

必要な人が同意しないことはある。他国では同意なくとも対応できることはしている。本人が助けを求めて来たら対応できる態勢をとっておく。

悪用されないように気を付けないといけない。

 

★三田の事件。両親が理解していない。地域が理解し一体になってやって欲しい。目に見えないしょうがい、変わった行動をとることへの理解が必要。

 

○地域の人が当たり前と分かったうえでないと理解進まない。両親が相談しようという選択肢、相談したら偏見にさらされると心配する。そこは本質だと思う。

退院して一定期間支援が必要なのに無くて調子悪くなると地域の偏見につながる。変えていける地域もある。接する機会がないと分からない。地域にはいろんな人がいる。

 

★日本の精神病院は多いのか

 

○非常に多い。歴史的なことがありすぐに改善できない。どう考えてもおかしい。

医療経営の面でも工夫して上手くやっているところもある。医療経済的に外来シフト、地域支援に金が使われないといけない。

 

★精神医療の財源の95%は入院に使われているというが。

 

○今はもうちょっとですが極端ですよ。長く入院していると、地域に行けるのに怖くなるという副作用がある。

 

★質問は以上です。Fさんにおかれましては、今日は遠路はるばる、またご丁寧にありがとうございました。深く御礼申し上げます。これに懲りず今後もよろしくお願いいたします。

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